Meine Mutter ist im Januar verstorben. Sie war gesetzlich versichert. Sie hatte im vor hinein 2016 den Eigenanteil für die Rezeptbeteiligung für das Jahr 2017 bezahlt. Ist es rechtens, dass die Krankenkasse diesen Anteil behält, obwohl meine Mutter nur den Januar noch erlebt hat?
Die sogenannte Zuzahlungsbefreiung tritt ein, wenn mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen (1 % bei chronisch Kranken) für Zuzahlungen zu Medikamenten oder Krankenhausaufenthalten o.ä. aufgewendet werden müssen.
Die Krankenkassen handhaben die Befreiung auf unterschiedliche Art, oft steht dies auch zur Wahl. So kann man zunächst sämtliche Zuzahlungen leisten und am Ende eines Jahres unter Berücksichtigung der tatsächlichen Bruttoeinnahmen die Belastungsgrenze errechnen und gegebenenfalls geleistete Zuzahlungen erstattet bekommen.
Steht fest, wie hoch die Bruttoeinnahmen sind und geht man davon aus, dass man die Belastungsgrenze aufgrund eines hohen Medikamentenbedarfs jedenfalls überschreitet, kann man – wie Ihre Mutter es getan hat – die maximale Zuzahlung bereits vorab an die Krankenkasse zahlen. Man erhält dann einen Ausweis, der die Zuzahlungsbefreiung im laufenden Jahr bestätigt. Zuzahlungen müssen nicht mehr geleistet werden.
Wird die Belastungsgrenze jedoch nicht erreicht, besteht ein Rückzahlungsanspruch gegen die Krankenkasse, da Zuzahlungen geleistet wurden, ohne eine Gegenleistung erhalten zu haben.
Im Falle Ihrer Mutter hat die Krankenkasse zu berechnen, wie hoch die individuelle Belastungsgrenze Ihrer Mutter im Jahr 2017 war und wie viele zuzahlungspflichtige Leistungen (Medikamente, Krankenhausaufenthalte) Ihre Mutter bis zu ihrem Tod bereits erhalten hat. Stellt sich heraus, dass geringere Zuzahlungen zu leisten gewesen wären als vorausgezahlt, muss die Krankenkasse den Betrag an die Erben erstatten.
Tagesspiegel, Rechtsfrage an Denise Paetow, Fachanwältin für Sozialrecht, März 2017